Кома при сахарном диабете 2 типа признаки
Диабетическая кома – также известная как гипергликемический гиперосмолярный некетонемический синдром – это серьезное осложнение, которое может развиться у человека, больного сахарным диабетом 2 типа, который заболел или находится под воздействием стресса. Диабетическая кома возникает, когда уровень сахара в крови повышается до очень высоких показателей и в организме развивается тяжелое обезвоживание. В отличие от кетоацидоза, который обычно возникает у людей с сахарным диабетом 1 типа и приводит к развитию схожих симптомов, при диабетической коме не продуцируются кетоновые тела. Поэтому накопление в крови кислотных оснований происходит достаточно редко. Кетоацидоз у людей, больных сахарным диабетом 2 типа, практически не развивается.
По данным CDC, диабетическая кома чаще всего возникает у людей в возрасте старше 60 лет. Возможно, это происходит, потому что у пожилых людей может быть притуплено чувство жажды и, соответственно, легче развивается обезвоживание. Большинство пострадавших знают, что больны сахарным диабетом, но некоторым диагноз не был установлен или не проводилось лечение.
В большинстве случаев перед установкой диагноза наблюдались усиленная жажда и учащенное мочеиспускание. Повышенное мочеотделение и выраженные повышения уровня сахара крови приводят к обезвоживанию каждой клетки организма. Тяжелая потеря организмом жидкости может привести к развитию шока, комы и смерти. Уровень смертности может достигать 50%.
К группе людей с особенно высоким риском относятся хронически больные люди и инвалиды.
Что вызывает диабетическую кому?
Причинами диабетической комы могут быть:
Инфекционные заболевания
Сердечный приступ
Почечная недостаточность
Лекарственные средства (диуретики, сердечные медикаменты или стероиды)
Различные болезни
Кровоточащая язва
Тромб
Отсутствие контроля уровня сахара крови
Каковы ранние симптомы диабетической комы?
При отсутствии лечения ранними симптомами, которые могут привести к развитию диабетической комы, могут быть:
Выраженная жажда
Учащенное мочеиспускание
Слабость
Сонливость
Нарушение психического состояния
Головная боль
Возбужденное состояние
Неспособность говорить
Паралич
Если у Вас есть любые из этих симптомов, проверьте сахар в своей крови и позвоните своему доктору, если уровень сахара высокий. Диабетическая кома обычно развивается, когда сахар крови достигает уровня 600мг/дл (33,3ммоль/л) или выше.
Как лечится диабетическая кома?
При появлении симптомов диабетической комы, ее лечение обычно заключается во внутривенном введении растворов, назначенных Вашим доктором, и может требовать введения инсулина. При отсутствии лечения это состояние может привести к смерти.
Как можно предотвратить развитие диабетической комы?
Развитие диабетической комы можно предотвратить при помощи:
Регулярного измерения уровня сахара в Вашей крови, в соответствии с рекомендациями Вашего доктора.
Во время болезни проверяйте уровень сахара крови каждые четыре часа.
Во время болезни уделяйте особое внимание своему лечению.
Виды диабетической комы
Повышенное внимание к вопросам профилактики развития диабетических ком обусловлено высоким уровнем осложнений этих угрожающих жизни состояний. Показатель летальности при диабетическом кетоацидозе (ДКА) в странах Европы составляет 2-7%, в РФ 7-19% [1].
Число случаев развития ДКА у людей, живущих с сахарным диабетом (СД) 1 типа, составляет 10-100 случаев на 1000 заболевших. Примерно треть из них попадает в больницы в состоянии диабетической комы [2]. При этом грамотная сахароснижающая терапия способна значительно уменьшить вероятность развития коматозных состояний, отсрочить развитие других серьезных осложнений СД [1].
Выделяют 4 вида ком, развивающихся при СД:
- Диабетическая кетоацидотическая. В медицинской литературе она также обозначается как гипергликемическая гиперкетонемическая.
- Диабетическая некетоацидотическая гиперосмолярная. Она же – гиперосмолярная неацидотическая.
- Лактатацидотическая (лактатацидозная).
- Гипогликемическая кома [2, 3, 7].
Кетоацидотическая
Гипергликемическая гиперкетонемическая кома – это острая декомпенсация СД, которая развивается вследствие резко выраженной инсулиновой недостаточности. При этом глюкозы в крови много, но в клетки в отсутствие инсулина она не поступает, поэтому как источник энергии вместо углеводов начинает использоваться жир.
Активное расщепление и включение в обмен веществ свободных жирных кислот приводит к образованию кетоновых тел. Их синтез повышается до 1000 ммоль в сутки, что значительно превышает возможности почек по выведению кетонов с мочой [7].
Изменения в анализах крови и мочи при диабетическом кетоацидозе у взрослых представлены в таблице [1].
Лабораторные показатели | Значения |
---|---|
Глюкоза плазмы крови | >13 ммоль/л до 18-20 ммоль/л [3] |
Кетоновые тела плазмы крови | >5 ммоль/л |
Кетонурия | ≥++ |
рН | ˂7,3 |
Причины возникновения
Вероятность развития коматозного состояния вследствие прогрессирующего кетоацидоза повышается в следующих случаях:
- Погрешности в проведении инсулинотерапии.
- Повышение потребности в инсулине у беременных, при проведении хирургических операций, назначении определенных препаратов (глюкокортикостероидов, мочегонных средств и др.), физической активности, стрессовых ситуациях.
- Избыточное поступление легкоусвояемых углеводов и жиров с пищей при грубых нарушениях диеты [4, 7].
Симптомы
Состояние человека с кетоацидозом ухудшается постепенно, обычно в течение 1-2 дней и более. В клинической картине выделяют 3 последовательные стадии:
- Умеренный кетоацидоз. Отмечается слабость, отсутствие аппетита, жажда, сухость кожи и слизистых, учащенное мочеиспускание. Появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
- Гиперкетонемическая прекома. Мышечная слабость, жажда, сухость во рту нарастает. Присоединяются боли в животе, сердечные боли, отмечается снижение зрения. Больной заторможен.
- Кетоацидотическая кома. Человек теряет сознание. Появляется характерное редкое глубокое шумное дыхание с заметным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе [7].
Гиперосмолярная неацидотическая
Некетоацидотическая гиперосмолярная кома также развивается вследствие острой декомпенсации СД. В ее основе лежит резкое снижение уровня инсулина и потеря жидкости организмом. При этом нет избыточного образования кетоновых тел и ацидоза [7].
Лабораторные показатели | Значения |
---|---|
Глюкоза плазмы крови | >30 ммоль/л |
Осмолярность крови | 400-500 мосм/л [4] |
В общем анализе крови отмечается повышение уровня гемоглобина и гематокрита за счет уменьшения объема плазмы. Ацетона в моче нет [3].
Причины возникновения
Чаще всего гиперосмолярная неацидотическая кома развивается у пожилых людей, живущих с СД 2 типа [3]. К числу провоцирующих факторов можно отнести любые заболевания и состояния, при которых организм активно теряет жидкость:
- нерациональное использование мочегонных препаратов;
- заболевания, сопровождающиеся повторяющейся диареей и рвотой;
- пребывание в условиях, вызывающих активную потливость (работа в горячем цехе, переезд в страну с жарким климатом и проч.).
Также этот вид диабетической комы может развиться при инфаркте миокарда, массивных кровотечениях, у больных, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе [7].
Симптомы
Самочувствие пациента ухудшается медленно, в течение 1-2 недель. На стадии прекомы отмечается сильная жажда, сухость во рту, сухость и снижение тургора кожи, частое обильное мочеиспускание.
В состоянии комы в результате потери жидкости черты лица больного заостряются, глазные яблоки западают и становятся мягкими на ощупь. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Характерны различные неврологические нарушения: патологические рефлексы, нистагм, параличи, эпилептиформные судороги. Результатом сгущения крови могут стать тромбозы артерий и вен [3, 7].
Гипогликемическая
Этот вид комы развивается в результате резкого снижения содержания глюкозы в крови, выраженного энергетического дефицита клеток головного мозга [7].
Лабораторные показатели | Значения |
---|---|
Глюкоза плазмы крови | До 2,2-3 ммоль/л [4] |
Причины возникновения
Гипогликемическая кома может развиться при:
- передозировке инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов;
- недостаточном поступлении углеводов с пищей после введения инсулина;
- повышении чувствительности к инсулину при нарушении функции почек, печени, надпочечников, употреблении алкоголя;
- активной физической нагрузке [6, 7].
Симптомы
Гипогликемическая кома развивается быстро, в течение нескольких минут. На этапе прекомы возможно появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения [7]. Могут отмечаться изменения психики по типу «алкогольного опьянения» или психоза с галлюцинациями, бредом, дезориентацией во времени, пространстве, лицах [3].
Лактатоацидозная
Гипергликемическая гиперлактацидемическая кома как осложнение СД развивается в результате дефицита инсулина и накопления в крови большого количества молочной кислоты [7].
Лабораторные показатели | Значения |
---|---|
Глюкоза плазмы крови | Любой уровень, но чаще гипергликемия |
Лактат крови | 2,2-4 ммоль/л [4] |
Причины возникновения
К числу предрасполагающих факторов можно отнести:
- инфекционно-воспалительные заболевания;
- хроническую недостаточность кислорода при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
- почечную и печеночную недостаточность;
- хронический алкоголизм;
- лечение бигуанидами, особенно у пациентов с патологией печени и почек [7].
Симптомы
Кома развивается быстро. В некоторых случаях ей предшествует появление диспептических расстройств, болей в мышцах и за грудиной. В коматозном состоянии отмечается бледность, а иногда и синюшность кожных покровов, редкое глубокое шумное дыхание Куссмауля без запаха ацетона [7].
Первая помощь
Коррекция состояния больного проводится в условиях медицинского учреждения. Людей с умеренным кетоацидозом госпитализируют в терапевтическое/эндокринологическое отделение, в состоянии прекомы и комы – в отделение интенсивной терапии [4].
В домашних условиях можно:
- провести экспресс-анализ гликемии при наличии глюкометра;
- вызвать бригаду скорой помощи.
Человеку с кетоацидозом можно ввести внутримышечно 20 ед. инсулина короткого действия (ИДК) [4]. При умеренной гипогликемии больному необходимо принять легкоусвояемые углеводы (сахар, растворенный в чае, воде, кусок хлеба) [3].
В приемном отделении дополнительно проводится анализ мочи на кетоновые тела и начинается инфузионная терапия с введения 0,9% раствора NaCl со скоростью 1 л/ч [4].
Лечение
Основные компоненты терапии кетоацидоза в условиях стационара включают:
- устранение инсулиновой недостаточности;
- восстановление водного баланса, нормализацию артериального давления;
- восстановление электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови (рН);
- выявление и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений;
- устранение провоцирующих факторов для профилактики повторного развития комы.
Последствия
Диабетическая кома имеет ряд неблагоприятных последствий для здоровья человека, так как способствует быстрому прогрессированию СД, нарушает или усугубляет уже имеющиеся нарушения в работе внутренних органов. Так, например, у пожилых людей, перенесших гипогликемическую кому, развивается:
- отек головного мозга (в 26% случаев);
- острая сердечно-сосудистая недостаточность (22%);
- фибрилляция предсердий (13%) [6].
Страх перед гипогликемией может стать причиной неадекватного контроля уровня сахара в крови [5].
Виды диабетической комы
Повышенное внимание к вопросам профилактики развития диабетических ком обусловлено высоким уровнем осложнений этих угрожающих жизни состояний. Показатель летальности при диабетическом кетоацидозе (ДКА) в странах Европы составляет 2-7%, в РФ 7-19% [1].
Число случаев развития ДКА у людей, живущих с сахарным диабетом (СД) 1 типа, составляет 10-100 случаев на 1000 заболевших. Примерно треть из них попадает в больницы в состоянии диабетической комы [2]. При этом грамотная сахароснижающая терапия способна значительно уменьшить вероятность развития коматозных состояний, отсрочить развитие других серьезных осложнений СД [1].
Выделяют 4 вида ком, развивающихся при СД:
- Диабетическая кетоацидотическая. В медицинской литературе она также обозначается как гипергликемическая гиперкетонемическая.
- Диабетическая некетоацидотическая гиперосмолярная. Она же – гиперосмолярная неацидотическая.
- Лактатацидотическая (лактатацидозная).
- Гипогликемическая кома [2, 3, 7].
Кетоацидотическая
Гипергликемическая гиперкетонемическая кома – это острая декомпенсация СД, которая развивается вследствие резко выраженной инсулиновой недостаточности. При этом глюкозы в крови много, но в клетки в отсутствие инсулина она не поступает, поэтому как источник энергии вместо углеводов начинает использоваться жир.
Активное расщепление и включение в обмен веществ свободных жирных кислот приводит к образованию кетоновых тел. Их синтез повышается до 1000 ммоль в сутки, что значительно превышает возможности почек по выведению кетонов с мочой [7].
Изменения в анализах крови и мочи при диабетическом кетоацидозе у взрослых представлены в таблице [1].
Лабораторные показатели | Значения |
---|---|
Глюкоза плазмы крови | >13 ммоль/л до 18-20 ммоль/л [3] |
Кетоновые тела плазмы крови | >5 ммоль/л |
Кетонурия | ≥++ |
рН | ˂7,3 |
Причины возникновения
Вероятность развития коматозного состояния вследствие прогрессирующего кетоацидоза повышается в следующих случаях:
- Погрешности в проведении инсулинотерапии.
- Повышение потребности в инсулине у беременных, при проведении хирургических операций, назначении определенных препаратов (глюкокортикостероидов, мочегонных средств и др.), физической активности, стрессовых ситуациях.
- Избыточное поступление легкоусвояемых углеводов и жиров с пищей при грубых нарушениях диеты [4, 7].
Симптомы
Состояние человека с кетоацидозом ухудшается постепенно, обычно в течение 1-2 дней и более. В клинической картине выделяют 3 последовательные стадии:
- Умеренный кетоацидоз. Отмечается слабость, отсутствие аппетита, жажда, сухость кожи и слизистых, учащенное мочеиспускание. Появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
- Гиперкетонемическая прекома. Мышечная слабость, жажда, сухость во рту нарастает. Присоединяются боли в животе, сердечные боли, отмечается снижение зрения. Больной заторможен.
- Кетоацидотическая кома. Человек теряет сознание. Появляется характерное редкое глубокое шумное дыхание с заметным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе [7].
Гиперосмолярная неацидотическая
Некетоацидотическая гиперосмолярная кома также развивается вследствие острой декомпенсации СД. В ее основе лежит резкое снижение уровня инсулина и потеря жидкости организмом. При этом нет избыточного образования кетоновых тел и ацидоза [7].
Лабораторные показатели | Значения |
---|---|
Глюкоза плазмы крови | >30 ммоль/л |
Осмолярность крови | 400-500 мосм/л [4] |
В общем анализе крови отмечается повышение уровня гемоглобина и гематокрита за счет уменьшения объема плазмы. Ацетона в моче нет [3].
Причины возникновения
Чаще всего гиперосмолярная неацидотическая кома развивается у пожилых людей, живущих с СД 2 типа [3]. К числу провоцирующих факторов можно отнести любые заболевания и состояния, при которых организм активно теряет жидкость:
- нерациональное использование мочегонных препаратов;
- заболевания, сопровождающиеся повторяющейся диареей и рвотой;
- пребывание в условиях, вызывающих активную потливость (работа в горячем цехе, переезд в страну с жарким климатом и проч.).
Также этот вид диабетической комы может развиться при инфаркте миокарда, массивных кровотечениях, у больных, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе [7].
Симптомы
Самочувствие пациента ухудшается медленно, в течение 1-2 недель. На стадии прекомы отмечается сильная жажда, сухость во рту, сухость и снижение тургора кожи, частое обильное мочеиспускание.
В состоянии комы в результате потери жидкости черты лица больного заостряются, глазные яблоки западают и становятся мягкими на ощупь. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Характерны различные неврологические нарушения: патологические рефлексы, нистагм, параличи, эпилептиформные судороги. Результатом сгущения крови могут стать тромбозы артерий и вен [3, 7].
Гипогликемическая
Этот вид комы развивается в результате резкого снижения содержания глюкозы в крови, выраженного энергетического дефицита клеток головного мозга [7].
Лабораторные показатели | Значения |
---|---|
Глюкоза плазмы крови | До 2,2-3 ммоль/л [4] |
Причины возникновения
Гипогликемическая кома может развиться при:
- передозировке инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов;
- недостаточном поступлении углеводов с пищей после введения инсулина;
- повышении чувствительности к инсулину при нарушении функции почек, печени, надпочечников, употреблении алкоголя;
- активной физической нагрузке [6, 7].
Симптомы
Гипогликемическая кома развивается быстро, в течение нескольких минут. На этапе прекомы возможно появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения [7]. Могут отмечаться изменения психики по типу «алкогольного опьянения» или психоза с галлюцинациями, бредом, дезориентацией во времени, пространстве, лицах [3].
Лактатоацидозная
Гипергликемическая гиперлактацидемическая кома как осложнение СД развивается в результате дефицита инсулина и накопления в крови большого количества молочной кислоты [7].
Лабораторные показатели | Значения |
---|---|
Глюкоза плазмы крови | Любой уровень, но чаще гипергликемия |
Лактат крови | 2,2-4 ммоль/л [4] |
Причины возникновения
К числу предрасполагающих факторов можно отнести:
- инфекционно-воспалительные заболевания;
- хроническую недостаточность кислорода при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
- почечную и печеночную недостаточность;
- хронический алкоголизм;
- лечение бигуанидами, особенно у пациентов с патологией печени и почек [7].
Симптомы
Кома развивается быстро. В некоторых случаях ей предшествует появление диспептических расстройств, болей в мышцах и за грудиной. В коматозном состоянии отмечается бледность, а иногда и синюшность кожных покровов, редкое глубокое шумное дыхание Куссмауля без запаха ацетона [7].
Первая помощь
Коррекция состояния больного проводится в условиях медицинского учреждения. Людей с умеренным кетоацидозом госпитализируют в терапевтическое/эндокринологическое отделение, в состоянии прекомы и комы – в отделение интенсивной терапии [4].
В домашних условиях можно:
- провести экспресс-анализ гликемии при наличии глюкометра;
- вызвать бригаду скорой помощи.
Человеку с кетоацидозом можно ввести внутримышечно 20 ед. инсулина короткого действия (ИДК) [4]. При умеренной гипогликемии больному необходимо принять легкоусвояемые углеводы (сахар, растворенный в чае, воде, кусок хлеба) [3].
В приемном отделении дополнительно проводится анализ мочи на кетоновые тела и начинается инфузионная терапия с введения 0,9% раствора NaCl со скоростью 1 л/ч [4].
Лечение
Основные компоненты терапии кетоацидоза в условиях стационара включают:
- устранение инсулиновой недостаточности;
- восстановление водного баланса, нормализацию артериального давления;
- восстановление электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови (рН);
- выявление и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений;
- устранение провоцирующих факторов для профилактики повторного развития комы.
Последствия
Диабетическая кома имеет ряд неблагоприятных последствий для здоровья человека, так как способствует быстрому прогрессированию СД, нарушает или усугубляет уже имеющиеся нарушения в работе внутренних органов. Так, например, у пожилых людей, перенесших гипогликемическую кому, развивается:
- отек головного мозга (в 26% случаев);
- острая сердечно-сосудистая недостаточность (22%);
- фибрилляция предсердий (13%) [6].
Страх перед гипогликемией может стать причиной неадекватного контроля уровня сахара в крови [5].